苏大附一院

多学科合作,共佑新生命 ——记苏大附一院,苏大附儿院两院四科联手EXIT手术,成功抢救一例重度胸腔积液胎儿
部门:妇产科    作者:韩冰     发布时间:2019-02-11    浏览:3399次

20190128日,上午九点,苏州大学附属第一医院总院手术间内,集结了我院产科、麻醉科、B超室以及苏州大学附属儿童医院心胸外科、新生儿科等多科专家,准备工作正在紧锣密鼓且有条不紊地进行着,为着即将开始的一次不同寻常的剖宫产手术,更是为着争分夺秒抢救那一个小小的生命!

时间回到三周前

林女士,31岁,1月6日(孕33周)在老家产检首次发现胎儿胸腔积液,1月7日即赶至苏州来到我院,于韩冰主任专家门诊就诊。韩冰主任根据其病史、产检资料以及辅助检查结果,考虑胎儿左侧胸腔积液,原因未明,检查结果未提示胎儿有重大结构畸形,结合林女士及其家人对孩子的期望,组织于1月10日进行多学科会诊。儿童医院心胸外科李炘主任(曾任职于复旦大学附属儿科医院、香港玛丽医院,对新生儿心肺部疾病等有丰富的手术经验)及心内科孙凌主任(擅长儿童心血管病尤其各种先心病的规范诊治)均建议加强产前评估,如胎儿胸腔积液无明显增加,可期待至孕37周终止妊娠;如进行性恶化,则评估病情后可选择宫内穿刺或终止妊娠后穿刺引流胸腔积液。

随后第一周复查B超,病情稳定,第二周,于1月24日复查B超,提示胎儿胸腔积液由左侧一侧进展到了两侧,韩冰主任立即将林女士收住入院,入院后完善相关检查。超声科顾欣贤主任再次B超评估,见胎儿双侧胸腔积液,左侧积液进一步增多,胎儿双肺受压体积变小,胎儿心脏受压向右侧胸腔移位。其中胎儿左侧肺脏压缩不到正常肺的1/3,如不积极处理,出生后极易导致肺不张,不能呼吸,严重危及新生儿生命。

入院第二日提起科内讨论,妇产科陈友国主任、产科黄沁主任、韩冰主任等多位专家发表了不同的意见和建议,最终达成一致意见:目前胎儿胸腔积液进行性增多,压迫肺脏,胎儿心脏受压右移,需尽快穿刺引流。考虑宫内穿刺胎儿胎动不宜控制,心、肺损伤风险大,目前孕周已35+周,近足月,且已行促胎肺成熟治疗,可考虑终止妊娠(患者前次妊娠曾有剖宫产史,此次仍选择剖宫产术终止妊娠)后行新生儿胸腔穿刺引流胸水。

大家知道,胎儿胸腔大量积液会压迫肺脏、导致心脏大血管移位,当新生儿出生后极有可能发生肺不张、不能自主呼吸和循环衰竭甚至出现新生儿死亡等重大危险。韩冰主任提到:虽然抢救新生儿的风险极大,但是我们医护人员应尊重患者的意愿,尊重生命,勇于承担风险。我院联合儿童医院这个强大的后盾,充分发挥优势,尽最大的努力,不负患者之托,希望能得到患者也是我们自己最满意的结果。

要知道,不明原因的胎儿胸腔积液,如在孕32周前,围产儿死亡率可达55%左右,孕32周后也有30%左右的围产儿死亡几率,如未经处理,风险更是会大大增加。鉴于如此高的围产儿死亡率,手术前,李炘主任、韩冰主任查阅国内外相关文献,充分沟通、讨论,为赢得新生儿的抢救时机,尽可能地增加新生儿的安全,决定采取“EXIT手术”(ex utero intrapartum treatment procedure,又称为“产时胎儿宫外手术”,指在胎儿尚未完全娩出的情况下,胎盘脐带循环仍可维持胎儿的血氧供应,此时积极实施胎儿手术,之后娩出胎儿),胎儿胸部娩出后(此时胎儿腹部及以下部位仍然在妈妈子宫里)即行胸腔穿刺引流,再全部娩出新生儿(为的是延缓宫腔压力迅速下降,避免宫腔容积迅速减小,从而尽可能地推迟胎盘剥离时间,延长胎盘灌注时间)。

此时又出现一个两难的问题,胎儿胸部娩出伴随部分羊水流出,势必会出现子宫收缩,子宫一收缩,胎盘便会接着从子宫剥离。为延缓胎儿胸部娩出后的子宫收缩,延长胎盘灌注时间,可考虑使用宫缩抑制剂,但宫缩抑制剂一旦使用,胎儿娩出后易出现子宫收缩乏力,这样产后大出血的风险便大大增加。权衡利弊,并经慎重考虑,为了增加胎儿抢救时间,决定手术开始前使用宫缩抑制剂抑制宫缩,待胸腔穿刺抽水完毕新生儿全部娩出后立即停用(使用药物起止时间精确到秒!),同时术中备促进子宫收缩的药物严防子宫收缩乏力导致的产后出血,并提前联系血库备血,以最大限度地保证母亲的生命安全。

期间韩冰主任多次联系儿童医院心胸外科、新生儿科主任以及我院麻醉师、手术室护士,进行沟通,明确术前、术中、术后注意事项,完善术前准备工作,充分仔细考虑各方因素,制定了一套严密的治疗流程,针对一切可能的风险制定相应的应对措施,确保手术方式可行,确保术中操作万无一失。感谢儿童医院,心胸外科的李炘主任、廖建毅主任亲自出马,新生儿科朱雪萍主任也非常重视,派出了经验丰富的黄凤霞和王华伟医生,四位专业技术力量雄厚的专家均提前到达手术室等待。感谢麻醉手术科为手术台次创造的便利,并准备加长手术床,以利于产科、儿科医生同台手术操作。

三周的病程,半月余的多学科诊疗,三天多的术前准备,此刻,近20名产科、儿科、麻醉科、手术室、B超室等医护人员共聚一室,还有儿童医院新生儿科和心胸外科的团队在原地待命,均为了一个共同的目标:护佑新生命的健康!

术前,李炘主任、顾欣贤主任和韩冰主任再次对患儿进行评估



之后李炘主任、沈敏红护士长、黄凤霞、王华伟医生和韩冰主任、姜飞洲医生再一次明确新生儿出生后的抢救细节。

一切准备工作就绪。

手术室内相关医护人员各司其职。

靳丽敏麻醉师实施麻醉,既确保麻醉满意有利于手术顺利进行,又尽量减少对新生儿的影响。

手术开始

由韩冰主任、丁红梅副主任进行剖宫产手术

当胎儿左手和部分胸部娩出后,儿童医院李炘主任立即精准地行胎儿胸腔穿刺




姜飞洲医生协助测脉氧、抽胸水,一共抽出160ml淡黄色清亮液体。

(采取胎儿左手和部分胸部娩出后即行胸腔穿刺引流,再全部娩出新生儿,增加了3分钟的宝贵抢救时间)

 0952胎儿全部娩出,Apgar评分10’-10’,伴随着这名2060g小男婴响亮的哭声,大家伙儿都由衷的高兴,但并没有松懈自己手头的工作,新生儿断脐后立即交至辐射台保暖,并由麻醉师气管插管、儿童医院新生儿科黄凤霞、王华伟医生、我院产科黄沁主任、产房沈敏红护士长等继续指导进行抢救工作。

当新生儿脉氧、心率平稳后顾欣贤主任再次B超评估新生儿胸水、两肺情况,此刻新生儿左侧胸腔积液明显减少,双肺扩张至接近正常大小。



李炘主任确认新生儿情况允许,予母婴早接触后目前新生儿已转运至儿童医院进一步诊治。

林女士看到粉嫩嫩的小婴儿时眼角泛出了的泪花。



感谢多学科合作,为患者创造有利条件,打赢了漂亮的一仗,只有多学科间的通力协作,才确保手术治疗过程顺利进行并完美谢幕!

陈友国主任在手术结束后也说:这是一个圆满的结果,也希望是以后合作的完美开始!

感谢儿童医院雄厚的技术力量为我们开展胎儿医学、抢救危重新生儿打下了坚实的基础!